*Pauta oficial para miembros

La siguiente lista refleja las limitaciones de compartición de fondos para ciertas condiciones o requisitos para que ciertos gastos sean elegibles. Todos los gastos elegibles para compartir están sujetos al IUA del miembro.

Tratamiento del abuso de alcohol y drogas

El tratamiento para el abuso de alcohol y drogas está disponible desde el inicio de la membresía y no se considera una condición médica previa a la membresía. El tratamiento para el abuso de alcohol, sustancias o dependencia química solo se puede compartir hasta $3,000 por miembro.

Transporte en ambulancia

El transporte médico, tanto aéreo como terrestre, se puede compartir cuando sea necesario en relación con una enfermedad o lesión específica. Se debe hacer todo lo posible para que el paciente sea trasladado al centro médico más cercano.

Tratamiento de la artritis

Las condiciones artríticas, incluso asintomáticas, se consideran una condición médica previa a la membresía. Los costos de cualquier tratamiento o procedimiento, incluyendo, entre otros, inyecciones articulares, fisioterapia y quiropráctica, están sujetos al período de adaptación gradual de la condición médica previa a la membresía. Consulte las Pautas para Condiciones Médicas Previas a la Membresía para obtener más información.

Audiológico

El tratamiento audiológico para corregir la pérdida auditiva es elegible para costos compartidos.

Accidentes automovilísticos

En caso de accidente automovilístico, Zion HealthShare solo considerará compartir los gastos médicos después de que las aseguradoras pertinentes hayan procesado las reclamaciones y realizado los pagos finales. Esto incluye, entre otros, seguros de automóvil, pólizas de seguro médico, planes de asistencia gubernamental, compensación laboral o seguro de responsabilidad civil.

Las pólizas de seguro incidentales no se consideran relevantes para este propósito. Estas incluyen, entre otras, las coberturas de accidentes, enfermedades graves e indemnización hospitalaria. Los miembros deben presentar una solicitud para compartir la cobertura dentro de los seis (6) meses posteriores a la necesidad médica derivada del accidente, informando a Zion HealthShare sobre las aseguradoras pertinentes, las cuales serán las principales responsables del pago de los gastos médicos del miembro. Zion HealthShare revisará los gastos restantes para determinar su elegibilidad para compartir la cobertura.

Si no declara su cobertura con un seguro, plan de grupo, plan de asistencia gubernamental o representación legal, podría perder la elegibilidad para fondos compartidos. Esto incluye, entre otros, cualquier tipo de cobertura a través de un cónyuge, familiar, empleador o entidad gubernamental que no sea miembro. Si tiene una cobertura de seguro principal, Zion HealthShare será el pagador secundario, y algunos gastos no cubiertos por el seguro podrían ser elegibles para compartir costos.

Cáncer de células basales y escamosas

Cada ubicación individual de un cáncer de células escamosas o de células basales requiere una solicitud de costos compartidos por separado y una IUA por separado.

Cirugía de cataratas

La cirugía de cataratas se considera una condición médica previa a la membresía y está sujeta a un período de espera de un año antes de que sea elegible para compartir fondos. Las cataratas relacionadas con la edad que requieren múltiples procedimientos pueden compartirse con una (1) IUA si el segundo procedimiento se completa dentro de los tres (3) meses posteriores al primero. La cirugía de cataratas no relacionada con la edad que requiere múltiples procedimientos y se considera elegible para compartir costos requiere dos (2) IUA por separado.

Condiciones congénitas

Las condiciones congénitas de los niños nacidos fuera de una solicitud de costos compartidos de maternidad elegible se considerarán condiciones médicas previas a la membresía y, por lo tanto, estarán sujetas al período de espera para compartir costos.

Consulte la sección Solicitudes de costos de maternidad compartidos para obtener más información.

Anticoncepción

Los costos de anticonceptivos no se pueden compartir. Esto incluye, entre otros, dispositivos intrauterinos (DIU), métodos anticonceptivos implantables, condones, procedimientos de esterilización quirúrgica y la píldora Plan-B. Los miembros pueden usar el programa de descuentos de Zion HealthShare, Zion RxShare, para obtener anticonceptivos orales recetados disponibles en farmacias.

Los tratamientos hormonales y los DIU con fines no anticonceptivos podrían ser elegibles para costos compartidos.

Cirugía estética

Los gastos relacionados con la cirugía estética son elegibles para costos compartidos solo en caso de desfiguración debido a una lesión o enfermedad elegible para costos compartidos.

Condiciones degenerativas

Las enfermedades degenerativas, incluso asintomáticas, generalmente se consideran una condición médica previa a la membresía y están sujetas al período de transición gradual correspondiente. Consulte las Pautas para Enfermedades Previas a la Membresía para obtener más información.

Dilatación y Legrado (D&L)

Los procedimientos de dilatación y legrado (D&L) relacionados con una solicitud de costos compartidos elegible e indicados con fines diagnósticos y terapéuticos generalmente se consideran elegibles para costos compartidos. Los procedimientos de dilatación y legrado electivos no son elegibles para los costos compartidos .

Consulte también la sección sobre Aborto .

Equipo Médico Duradero (EMD)

El equipo médico duradero (EMD) es elegible para costos compartidos si lo prescribe un proveedor médico autorizado y si está relacionado con una solicitud de fondos compartidos elegible.

El equipo médico duradero generalmente se puede alquilar, es reutilizable por otros pacientes, se prescribe para una enfermedad o lesión específica y se puede usar en el hogar. Algunos ejemplos de equipo médico duradero son los tanques de oxígeno, las sillas de ruedas, los andadores, las muletas, los bastones y las camas de hospital.

Zion HealthShare anima a sus miembros a alquilar el equipo siempre que sea posible si el costo del alquiler durante el tratamiento es inferior al precio de compra. Para compartir el costo de la compra de equipo médico duradero (EMD), se requiere la aprobación previa por escrito de Zion HealthShare. El uso compartido está limitado a 120 días por necesidad médica. El equipo para la apnea del sueño no se puede compartir.

Visitas de emergencia

Las visitas a urgencias generalmente son elegibles para fondos compartidos, independientemente de si están relacionadas con una necesidad médica. La primera visita a urgencias por una condición médica se considera una solicitud fondos compartidos normal. Cada visita adicional relacionada con la misma condición requiere que el miembro asuma una responsabilidad personal de $500, además de su IUA. Los miembros con necesidades que no sean de emergencia deben buscar otras opciones de tratamiento, como consultas médicas, telemedicina, centros de atención de urgencias u otra atención adecuada. Buscar atención adecuada que no sea de emergencia reduce las visitas a urgencias y la carga financiera de toda la comunidad.

Mutación genética

Las solicitudes de fondos compartidos derivadas de una mutación genética existente antes del inicio de la membresía están sujetas a las mismas limitaciones que otras condiciones médicas previas a la membresía. Si el miembro no recibió un diagnóstico, no requirió tratamiento, no presentó síntomas ni tomó medicación para la mutación genética en los 24 meses previos al inicio de la membresía, las solicitudes de fondos compartidos elegibles relacionadas con la condición podrían no estar sujetas a las limitaciones de la condición previa a la membresía.

Pruebas genéticas

Las pruebas genéticas solo se considerarán para fondos compartidos si son necesarias para el tratamiento de una condición elegible, como el cáncer de mama.

Atención médica domiciliaria

Los gastos de atención médica domiciliaria son elegibles para fondos compartidos cuando están relacionados con un accidente, enfermedad o lesión que cumpla los requisitos y cuando un médico con licencia los haya prescrito. La compartición de los gastos de atención médica domiciliaria está limitada a 30 días.

Cuidados paliativos

Los cuidados paliativos son elegibles para fondos compartidos durante períodos de 90 días con certificación de enfermedad terminal y cuando los ordena, y está bajo el cuidado de un profesional médico autorizado.

Terapia hiperbárica

La terapia hiperbárica, ya sea para pacientes hospitalizados o ambulatorios, puede ser elegible para fondos compartidos para el tratamiento de una enfermedad o lesión específica. La terapia hiperbárica ambulatoria se puede ser elegible hasta por 35 sesiones.

Inyecciones

Las inyecciones relacionadas con una solicitud de fondos compartidos elegible pueden ser compartidas hasta $5,000. Las inyecciones de terapia hormonal relacionadas con una solicitud de fondos compartidos elegible pueden compartirse hasta $3,000. Las inyecciones relacionadas con la terapia de transición de género o reasignación de sexo no pueden elegibles para fondos compartidos.

Tratamiento médico internacional

Los gastos médicos de emergencia y atención crítica incurridos fuera de Estados Unidos o Puerto Rico se considerarán para fondos compartidos según las Pautas para Miembros. Los demás gastos médicos no son elegibles para fondos compartidos.

Tratamiento de reemplazo articular

El tratamiento de reemplazo de articulaciones y la cirugía para condiciones de artritis degenerativa pueden ser elegibles para fondos compartidos siguiendo los límites de fondos compartidos de las condiciones previas a la membresía.

Pruebas y chequeos de laboratorio

Las pruebas de laboratorio y los controles relacionados con una solicitud de fondos compartidos elegible pueden considerarse elegibles para fondos compartidos cuando los prescribe un proveedor médico autorizado.

Cuidados a largo plazo y enfermería especializada

Los cuidados a largo plazo y la enfermería especializada son elegibles para fondos compartidos cuando son prescritos por un proveedor médico autorizado para la recuperación de una lesión o enfermedad elegible.

Suministros médicos

Los suministros médicos que contribuyen directamente al tratamiento o la recuperación de una necesidad médica elegible generalmente se pueden compartir hasta 120 días después de la fecha de inicio del tratamiento, según lo prescrito por un profesional médico autorizado. El costo de los suministros médicos debe ser superior a $100 por artículo para que se considere la compartición de fondos, con un límite de $500 por necesidad médica elegible. Zion HealthShare compartirá los costos de venta al público (o los precios justos de mercado, cuando corresponda), y recomendamos a los miembros que utilicen proveedores como farmacias locales o tiendas de suministros médicos.

Los suministros médicos son desechables, no están destinados a ser utilizados por otro paciente, son de un solo uso o de uso a corto plazo. Algunos ejemplos son las férulas estabilizadoras articulares, los catéteres urinarios, las mascarillas de oxígeno y las cánulas nasales.

Aborto espontáneo

Los costos relacionados con un aborto espontáneo generalmente son elegibles para fondos compartidos, sujeto al Monto Inicial No Compartible (UIA) de la membresía familiar elegida. La concepción debe ocurrir en o después de la fecha de inicio de la membresía; sin embargo, los fondos compartidos NO están sujeto al período de espera por maternidad de seis (6) meses.

Nutricionistas

Los gastos relacionados con los servicios de un nutricionista o dietista no son elegibles para fondos compartidos a menos que sean prescritos por un proveedor médico autorizado y están limitados a dos (2) visitas por solicitud de fondos compartidos elegible, específicamente la visita inicial y de seguimiento.

Terapia ocupacional

La terapia ocupacional es elegible para fondos compartidos para tratamiento de pacientes internados y hasta 35 sesiones para pacientes ambulatorios por solicitud de fondos compartidos elegible, hasta $7,500.

Trasplantes de órganos

Los trasplantes de órganos son elegibles para fondos compartidos; sin embargo, están sujetos a limitaciones por condiciones médicas previas a la membresía. Consulte las Pautas para Condiciones Médicas Previas a la Membresía para obtener más información.

Osteoporosis

La osteoporosis, incluso asintomática, se considera una condición médica previa a la membresía y está sujeta al período de incorporación gradual. Consulte las Pautas sobre Condiciones Médicas Previas a la Membresía para obtener más información.

Recetas

Los medicamentos recetados se consideran elegibles para fondos compartidos en las siguientes condiciones:

• La prescripción está relacionada con el tratamiento de una solicitud de fondos compartidos elegible.
• La prescripción la solicita un proveedor autorizado.
• La receta está aprobada por Zion HealthShare.

Cuando se cumplan estas condiciones, se le reembolsará al miembro el costo o se le entregará una tarjeta de crédito de un solo uso por el costo exacto de la receta para llevar a la farmacia y pagar su receta.

La compartición de fondos en todos los costos de las recetas está limitada a 12 meses.

Recetas como Eliquis, Humira, Stelara y otras pueden ser elegibles para fondos compartidos bajo las condiciones mencionadas. Para todas las demás recetas que no cumplan con las condiciones mencionadas, utilice Zion RxShare. Consulte su sitio web para obtener ayuda adicional.

Auto-referencias

Las referencias no solicitadas por un profesional médico con licencia, o las auto-referencias, requieren la revisión y aprobación de Zion HealthShare para su compartición de fondos, incluyendo todos los depósitos, anticipos u otros pagos que el profesional pueda requerir antes de programar una cita. Las referencias solicitadas por un profesional médico con licencia para consultas adicionales o servicios directamente relacionados con una necesidad médica elegible generalmente se consideran elegibles para fondos compartidos.

Terapia del habla

La terapia del habla relacionada con una enfermedad, lesión o accidente elegible se puede calificar para fondos compartidos, hasta 35 consultas ambulatorias por condición, con un máximo de $3,000. La terapia del habla para condiciones como retrasos en el habla o dificultades de aprendizaje no causadas por una lesión o accidente no puede ser elegible para fondos compartidos.

Deportes

Los gastos médicos relacionados con actividades deportivas recreativas generalmente son elegibles para fondos compartidos. Las enfermedades o lesiones resultantes de la práctica o participación en cualquier competición deportiva semiprofesional o profesional por la que el miembro reciba compensación no son elegibles para fondos compartidos.

Suicidio e intento de suicidio

Zion HealthShare compartirá los gastos relacionados con el suicidio o intento de suicidio de un adolescente de dieciocho (18) años o menos. Se puede compartir hasta $25,000 después de un (1) año de membresía continua.

Si usted o alguien que conoce tiene pensamientos suicidas o está pasando por una crisis, comuníquese de inmediato con la Línea de Ayuda para Suicidios y Crisis al 988 o envíe un mensaje de texto con la palabra HOME a la Línea de Crisis al 741741. Estos servicios son gratuitos y confidenciales.

Tratamientos terapéuticos

Cuando un profesional médico autorizado prescribe y realiza cuidados para una enfermedad, lesión o condición musculoesquelética específica, y se relaciona con una solicitud de fondos compartidos elegible, los gastos de los tratamientos terapéuticos pueden ser compartidos hasta un monto máximo de $7,500 o un máximo de 35 tratamientos por necesidad médica. Una vez superado el monto máximo de $7,500 o un máximo de 35 tratamientos, los tratamientos terapéuticos relacionados con la necesidad médica no podrán compartirse.

Los servicios terapéuticos incluyen, entre otros:

• Terapias alternativas y/o integrativas como acupuntura, terapia craneosacral, punción seca, tratamientos con ozono, proloterapia y terapias de infusión alternativas.
• Tratamientos y servicios quiroprácticos proporcionados por quiroprácticos autorizados.
• Terapia de masajes y servicios proporcionados por masajistas autorizados.
• Fisioterapia y servicios realizados por fisioterapeutas autorizados.

Cuando el miembro elige prácticas médicas alternativas o integrativas, la compartición de fondos de la misma necesidad médica puede verse limitada si el miembro decide volver a los métodos de atención tradicionales.

Consumo de tabaco a partir de los 50 años

El costo compartido de los servicios médicos para las solicitudes de fondos compartidos elegibles de los consumidores de tabaco de 50 años de edad o más está limitado a $50,000 para cada una de las siguientes cuatro categorías de enfermedades:

• Accidente Cerebrovascular
• Cáncer
• Condiciones cardíacas
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

* Consulte Usuarios de Tabaco para conocer la definición y aplicabilidad.

Varices

La evaluación y el tratamiento de las venas varicosas pueden ser elegibles para fondos compartidos y están sujetos a los límites de uso compartido de condiciones médicas previas a la membresía.

Reducción de peso

Los gastos relacionados con la pérdida de peso se consideran condiciones médicas previas a la membresía y están sujetas al período de incorporación gradual de gastos compartidos. Los gastos se consideran elegibles para fondos compartidos si son prescritos por un profesional médico autorizado y aprobados por Zion HealthShare, hasta un máximo de $3,000 por solicitud de fondos compartidos.