*Pauta oficial para miembros

La siguiente lista refleja las limitaciones de compartición para ciertas condiciones o requisitos para que ciertos gastos sean elegibles. Todos los gastos compartibles están sujetos a la cantidad inicial no compartida, o IUA, del miembro.

Aborto Espontáneo

Los costos relacionados con el aborto espontáneo generalmente son elegibles para compartir, sujeto al IUA de membresía del hogar elegido. La concepción debe ocurrir en o después de la fecha de inicio de membresía; sin embargo, compartir no 
está sujeto a período de espera de maternidad de seis (6) meses.

Accidentes automovilísticos

En caso de un accidente automovilístico, Zion HealthShare solo considerará compartir los gastos médicos después de que los seguros relevantes hayan procesado los reclamos y realizado sus pagos finales. Esto incluye, pero no se limita a, seguro de automóvil, pólizas de seguro de salud, planes de asistencia del gobierno, compensación de trabajadores o seguro de responsabilidad civil. 

Las pólizas de seguro incidentales no se consideran relevantes para este propósito. Estos incluyen, entre otros, cobertura de accidentes, enfermedades críticas e indemnidad hospitalaria. Los miembros deben presentar una solicitud para compartir dentro de los seis (6) meses posteriores a una necesidad médica que surja del accidente informando a Zion HealthShare de cualquier seguro relevante, sobre la cual cualquier seguro relevante será principalmente responsable del pago de los gastos médicos del miembro. Zion HealthShare revisará cualquier gasto restante para determinar la elegibilidad de compartir. 

Falta de divulgar cobertura bajo un seguro, un administrador externo o un plan de asistencia del gobierno puede resultar en la inelegibilidad para compartir. Esto incluye, pero no se limita a, cualquier forma de cobertura a través de un cónyuge no miembro, miembro de la familia, empleador o entidad de gobierno. Si tiene cobertura de seguro primario, Zion HealthShare será el pagador secundario, y algunos gastos no cubiertos por el seguro pueden ser compartibles.

Alto Riesgo

Zion HealthShare comprende la importancia de los análisis cuando un miembro se considera de “alto riesgoˮ por una condición o enfermedad especifica. Para ayudar con el aumento de los costos de los análisis para estos miembros, la 
comunidad de Zion HealthShare puede compartir costos de los análisis de alto riesgo hasta un máximo de $3000 una vez se haya cumplido con la IUA. Se aplicarán los periodos de espera por condiciones medicas previas a la membresía.

Anticoncepción 

Los costos anticonceptivos no se pueden compartir. Esto incluye, entre otros, dispositivos intrauterinos (IUDs), métodos anticonceptivos implantables, condones, procedimientos de esterilización quirúrgica y la pastilla Plan-B. Los miembros 
pueden usar el programa de descuento de Zion HealthShare, Zion RxSave, para medicamentos anticonceptivos orales recetados que están disponibles en una farmacia. 

Los tratamientos hormonales y los IUDs con fines no anticonceptivos pueden ser elegibles para compartir.

Atención Médica Domiciliaria

Los gastos de atención médica en el hogar se pueden compartir cuando están relacionados con un accidente, enfermedad o lesión compartible y cuando un médico con licencia ha prescrito la atención. El compartir de los gastos de atención médica domiciliaria está limitado a 30 días.

Audiológico

El tratamiento audiológico para corregir la pérdida auditiva es compartible.

Autoreferencias

Las referencias no ordenadas por un licenciado médico, o las autorreferencias, requieren revisión y aprobación de compartición por Zion HealthShare, esto incluye todos los depósitos, retenedores u otros pagos que un proveedor pueda requerir antes de programar una cita. Las referencias ordenadas por un licenciado médico para consultas o servicios adicionales, los cuales están directamente relacionados con una necesidad médica compartible, generalmente se consideran compartibles.

Cáncer de Células Sasales y Escamosas

Cada ubicación individual de un cáncer de células escamosas o de células basales requiere una solicitud para compartir separada y una cantidad inicial no compartida, o IUA, separada.

Cirugía de Cataratas

La cirugía de cataratas se trata como una condición médica previa a la membresía y está sujeta a un período de espera de un año antes de que se pueda compartir. Las cataratas relacionadas con la edad que requieren múltiples procedimientos pueden compartirse con un (1) IUA si el segundo procedimiento se completa dentro de los tres (3) meses posteriores al primer procedimiento. La cirugía de cataratas no relacionada con la edad que se considera compartible requiere dos (2) IUA 
separadas.

Cirugía Estética

Los gastos relacionados con la cirugía estética se pueden compartir solo en casos de desfiguración debido a una lesión o enfermedad que sea elegible para compartir.

Condiciones Congénitas

Las condiciones congénitas de niños nacidos fuera de una solicitud de maternidad compartida elegible se considerarán condiciones médicas previas a membresía y, por lo tanto, estarán sujetas al período de espera para compartir.

Consulte la sección Solicitudes de costos de maternidad compartida para obtener más información.

Condiciones Degenerativas

Las condiciones degenerativas, incluso si son asintomáticas, generalmente se consideran una condición médica previa a la membresía y están sujetas al período de introducción gradual aplicable. Consulte las Pautas para Enfermedades Previas a la Membresía para obtener más información.

Consumo de Tabaco en Mayores de 50 Años

Compartición de gastos médicos para las solicitudes para compartir de consumidores de tabaco de 50 años* y mayores se limitan a $50,000 USD en cada una de las siguientes cuatro categorías de enfermedades:

• Derrame cerebral
• Cáncer
• Condiciones cardíacas
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC o COPD, por sus siglas en inglés)

*Consulte Consumidores de tabaco para conocer la definición y la aplicabilidad.

Cuidados a Largo Plazo y Enfermería Especializada

La atención a largo plazo y la enfermería especializada son compartibles cuando son prescritas por un licenciado médico para la recuperación de una lesión o enfermedad elegible.

Cuidados Paliativos

Con certificación de enfermedad terminal, el cuidado paliativo es compartible por períodos de 90 días cuando prescrito por y bajo el cuidado de un licenciado médico.

Deficiencias Hormonales

Las evaluaciones, tratamientos, y otros gastos médicos asociados con deficiencias hormonales son elegibles para costos compartidos solamente cuando estén relacionadas con una solicitud de costos compartidos elegible. Las deficiencias hormonales causadas por la edad (ej. Menopausia, perimenopausia, menopausia masculina) no son elegibles para costos compartidos.

Deportes

Los gastos médicos relacionados con las actividades deportivas recreativas generalmente se pueden compartir. Una enfermedad o lesión resultante de la practica o participación en cualquier competencia atlética competitiva semiprofesional o profesional por la cual el miembro recibe alguna compensación no es compartible.

Dilatación y Legrado (D&L)

Los procedimientos de dilatación y curetaje (DyC) relacionados con una solicitud de compartir elegible e indicados con fines diagnósticos y terapéuticos generalmente se consideran elegibles para compartir. Los procedimientos electivos de dilatación y curetaje no son compartibles.

Consulte también la sección sobre Aborto.

Equipo Médico Duradero (EMD)

El equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) es compartible si es prescrito por un licenciado médico y si está relacionado con una solicitud de uso compartido elegible.

El equipo médico duradero generalmente se puede alquilar, es reutilizable por otros pacientes, se prescribe para una enfermedad o lesión específica y se puede usar en el hogar. Algunos ejemplos de DME son tanques de oxígeno, sillas de ruedas, andadores, muletas, bastones y camas de hospital.

Zion HealthShare alienta a los miembros, cuando sea posible, a alquilar equipos si los costos de alquilar por la duración del tratamiento son menos que el precio de compra. La compartición del costo de comprar DME requiere la aprobación previa por escrito de Zion HealthShare. El uso compartido está limitado a 120 días por necesidad médica. El equipo para la apnea del sueño no es compartible.

Gastos de Nacimiento por Adopción

Zion HealthShare considera a los hijos adoptados como hijos biológicos. Por lo tanto, la comunidad de Zion HealthShare puede compartir los costos hasta $7000 para gastos después del parto elegibles relacionados solamente con las siguientes 
categorías:

• Trabajo de parto y parto por Obstetra-ginecólogo
• Cesárea
• Trabajo de parto y parto en el hospital
• Cuarto y alimentación en el hospital
• Anestesiólogo

Para ser elegible para costos compartidos, todas las facturas deben ser remitidas dentro de seis (6) meses después de la fecha de servicio y después de (1) año de periodo de espera de una membresía de hogar activa. El recién nacido no se 
considera haber nacido por medio de una solicitud de costos de maternidad compartidos elegible y por lo tanto debe ser agregado a no más tardar diete (7) días después del parto. Cualquier complicación que el recién nacido pueda tener, o cualquier condición presente al nacer, será considerada condición medica previa a membresía.

Inyecciones

Las inyecciones relacionadas con una solicitud para compartir elegible son compartibles hasta la cantidad de $5,000 USD. Las inyecciones de terapia hormonal relacionadas con una solicitud para compartir elegible son compartibles hasta la cantidad de $3,000 USD. Las inyecciones relacionadas con la transición de género o la terapia de reasignación de sexo no son compartibles.

Limitaciones en el uso del tobaco 

La compartición de costos médicos por medio de una solicitud de costos compartidos elegible para usuarios de tabaco previos o actuales que han utilizado tabaco en los últimos 15 años están limitados a $50,000 por cada una de las siguientes enfermedades categóricas:

• Ataque cerebrovascular
• Cáncer-Relacionado al tabaco
• Condiciones del corazón
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

*Ver Usuarios de Tabaco/Cannabis para la aplicación de la definición.

Mutación Genética

Las solicitudes para compartir que resultan de una mutación genética existente antes de la membresía están sujetas a las mismas limitaciones que otras condiciones médicas previas a membresía. Si el miembro no recibió un diagnóstico, requirió tratamiento, presentó síntomas o tomó medicamentos para la mutación genética en los 24 meses antes del inicio de membresía, puede ser que las solicitudes para compartir elegibles relacionadas con las condiciones no estén sujetas a las limitaciones de condiciones médicas previas a membresía.

Nutricionistas

Los gastos relacionados con los servicios de nutricionista o dietista no se pueden compartir a menos que lo prescriba un proveedor médico con licencia y están limitados a dos (2) visitas por solicitud de compartir, específicamente la visita inicial y de seguimiento.

Osteoporosis

La osteoporosis, incluso asintomática, se considera una condición médica previa a la membresía y está sujeta al período de incorporación gradual. Consulte las Pautas sobre Condiciones Médicas Previas a la Membresía para obtener más información.

Prescripciones

Los medicamentos recetados se consideran elegibles para fondos compartidos en las siguientes condiciones:

• La prescripción está relacionada con el tratamiento de una solicitud de fondos compartidos elegible.
• La prescripción la solicita un proveedor autorizado.
• La receta está aprobada por Zion HealthShare.

Cuando se cumplan estas condiciones, se le reembolsará al miembro el costo o se le entregará una tarjeta de crédito de un solo uso por el costo exacto de la receta para llevar a la farmacia y pagar su receta.

La compartición de fondos en todos los costos de las recetas está limitada a 12 meses.

Recetas como Eliquis, Humira, Stelara y otras pueden ser elegibles para fondos compartidos bajo las condiciones mencionadas. Para todas las demás recetas que no cumplan con las condiciones mencionadas, utilice Zion RxShare. Consulte su sitio web para obtener ayuda adicional.

Pruebas en Laboratorio y Revisiones Médicas

Las pruebas en laboratorio y las revisiones médicas se considerarán parte de una solicitud para compartir elegible cuando prescritas por un licenciado médico.

Pruebas genéticas

Las pruebas genéticas solo se considerarán para compartir si son necesarias para el tratamiento de una condición compartible, como el cáncer de mama.

Reducción de peso

Los gastos relacionados con la reducción de peso se consideran condiciones médicas previas a la membresía y están sujetos al período de introducción gradual. Los gastos se consideran elegibles para compartir si son recetados por un proveedor médico y aprobados por Zion HealthShare, hasta $3,000 por solicitud de compartición. 

Suicidio e intento de suicidio

Zion HealthShare compartirá los gastos relacionados con el suicidio o intento de suicidio de un adolescente de dieciocho (18) años o menos. Se pueden compartir hasta $25,000 USD después de un (1) año de membresía continua.

Si usted o alguien que conoce tiene pensamientos suicidas o una crisis, comuníquese de inmediato con  Suicide and Crisis Lifeline al 988 o envíe un mensaje de texto con HOME a Crisis Text Line al 741741. Estos servicios son gratuitos y confidenciales.

Suministros médicos

Los suministros médicos que ayudan directamente en el tratamiento o la recuperación de una necesidad médica compartible generalmente se pueden compartir los costos por un periodo de 120 días a partir de la fecha en la que inicia el tratamiento, según lo prescrito por un licenciado médico. Los costos de provisiones médicas deben exceder el costo de $100 USD por artículo para ser consideradas para compartir, y tienen un límite de $500 USD por necesidad médica compartible. Zion HealthShare compartirá los precios minoristas (o el precio del mercado cuando corresponda), y alentamos a miembros que utilicen los servicios de proveedores tales como farmacias locales o tiendas de provisiones médicas.

Los cascos craneales recetados por un medico autorizado para el tratamiento de condiciones del cráneo en bebes, como la plagiocefalia, pueden ser elegibles para costos compartidos con un límite de $1500. Los suministros médicos son suministros desechables, no destinados a ser utilizados por otro paciente, destinados a un solo uso o a un uso a corto plazo. Algunos ejemplos son las férulas estabilizadoras de articulaciones, los catéteres urinarios, las máscaras de oxígeno y las cánulas nasales.

Terapia del Habla

La terapia del habla en relación con una enfermedad, lesión o accidente elegible es compartible hasta 35 visitas ambulatorias por condición, hasta la cantidad de $3,000 USD. La terapia del habla para condiciones tales como retrasos en el habla o problemas de aprendizaje no causados por lesiones o accidentes no son compartibles.

Terapia Hiperbárica

La terapia hiperbárica para pacientes internados o ambulatorios puede ser compartible para el tratamiento de una enfermedad o lesión específica. La terapia hiperbárica ambulatoria es elegible para costos compartidos hasta 35 sesiones de terapia.

Terapia Ocupacional

La terapia ocupacional en relación con una solicitud de costos compartidos elegible es compartible para tratamiento como paciente interno y hasta 35 sesiones como paciente ambulante, hasta la cantidad de $7,500.

Transporte en Ambulancia

El transporte médico, incluyendo aéreo y terrestre, puede ser elegible para compartir cuando se requiere en relación con una enfermedad o lesión que califica para compartir. Se debe hacer todo lo posible para ser transportado a la más cercana y adecuada instalación médica.

Trasplantes de Órganos

Los trasplantes de órganos son compartibles; sin embargo, están sujetos a las limitaciones para condiciones médicas previas a membresía.

Tratamiento de Artritis

Las condiciones artríticas, incluso si son asintomáticas, se consideran una condición médica previa a la membresía. Cualquier costo de tratamiento y / o procedimiento, incluidos, entre otros, inyecciones conjuntas, fisioterapia y manipulaciones quiroprácticas, están sujetos al período de introducción gradual de la condición médica previa a la membresía. Consulte las Directrices de condiciones médicas previas a la membresía para obtener más información.

Tratamiento de Reemplazo de Articulaciones

El tratamiento de reemplazo de articulaciones y la cirugía para condiciones de artritis degenerativa pueden ser elegibles para compartir siguiendo los límites de condiciones previos a la membresía.

Tratamiento Médico Internacional

Los gastos médicos por atención de emergencia y aguda incurridos fuera de los Estados Unidos o Puerto Rico se considerarán para compartir según las Directrices de Miembro. Todos los demás gastos médicos no se consideran compartibles.

Tratamiento del Abuso de Alcohol y Drogas

La compartición para el tratamiento de abuso de alcohol y drogas se puede realizar desde la fecha de inicio de membresía y no se considera una condición médica previa a membresía. El tratamiento para el abuso de alcohol, abuso de sustancias o dependencia química solo se compartirá hasta la cantidad de $3,000 USD por miembro.

Tratamientos Terapéuticos

Cuando son recetados y realizados por un profesional médico con licencia para una específica enfermedad, lesión o enfermedad musculoesquelética, y están relacionados con una solicitud para compartir elegible, los gastos de los tratamientos terapéuticos se pueden compartir hasta un monto máximo de $7,500, o un total máximo de 35 tratamientos, por necesidad médica. Una vez que se ha excedido la cantidad máxima que se puede compartir, o el total máximo de 35 tratamientos, los tratamientos terapéuticos relacionados con la necesidad médica ya no son elegibles para compartir. 

Los servicios terapéuticos incluyen, pero no se limitan a:

• Terapias alternativas y/o integrativas como la acupuntura, la terapia craneosacral, la punción seca, los tratamientos con ozono, la proloterapia y las terapias de infusión alternativas.
• Tratamientos y servicios quiroprácticos proporcionados por quiroprácticos con licencia.
• Terapia de masaje y servicios proporcionados por masajistas con licencia.
• Fisioterapia y servicios realizados por fisioterapeutas con licencia.

Cuando el miembro elige prácticas médicas alternativas o integradoras, el compartir en la misma necesidad médica puede verse limitado si el miembro decide volver a los métodos de atención tradicionales.

Vena Varicosas

A partir del segundo año de membresía, la evaluación y el tratamiento de las venas varicosas pueden ser compartibles y están sujetos al período de introducción gradual de condiciones médicas previas a membresía.

Visitas de Emergencia

Las visitas a la sala de emergencias (ER, por sus siglas en inglés) generalmente son compartibles, ya sea que ocurran o no en conjunto con una necesidad médica elegible. La primera visita a la sala de emergencias por una condición médica se trata como una solicitud para compartir normal. Cada visita adicional relacionada con la misma condición requiere que el miembro asuma una responsabilidad personal de $500 USD además de la cantidad inicial no compartida, o IUA, del miembro. Los miembros con necesidades que no sean de emergencia deben buscar otras opciones de tratamiento, como visitas al médico, telemedicina, clínicas de atención de urgencia u otra atención adecuada. Buscar atención adecuada, aparte de atención de emergencia, reduce las visitas a la sala de emergencias y la tensión financiera sobre toda la comunidad.