*Pauta oficial para miembros

Las solicitudes de uso compartido se remiten por miembro y por necesidad médica. Una necesidad médica es la razón por la cual un miembro remite una solicitud de costos compartidos. Esto incluye, entre otros, visitas preventivas, maternidad, un accidente o un incidente médico grave. Cada necesidad médica puede resultar en gastos médicos incurridos al recibir tratamiento médicamente necesario que ha demostrado ser seguro y efectivo por parte de profesionales e instalaciones médicas con licencia, como médicos, salas de emergencia e instalaciones hospitalarias. Todas las pruebas de diagnóstico, incluidas, entre otras, las pruebas de sangre y de imagen, deben estar aprobadas por la FDA para poder ser elegibles para costos compartidos. Los costos de las pruebas realizadas por laboratorios y/o clínicas cuyos resultados no estén validados por la FDA no son elegibles para costos compartidos.

Cuando un miembro tiene un gasto médico para compartir, el miembro debe remitir una solicitud de costos compartidos. Una vez que su solicitud para compartir está abierta, el miembro debe presentar facturas originales y detalladas de los gastos médicos dentro de los seis (6) meses posteriores al tratamiento. Las facturas remitidas que excedan más de seis meses después de la fecha de servicio pueden considerarse no elegibles para costos compartidos. No existe un límite de por vida en la cantidad de gastos elegibles que se pueden compartir.

Consulte la Guía de solicitud de costos compartidos para obtener más información.

Enviar una solicitud para compartir

Las solicitudes de costos compartidos deben remitirse a través del Portal para miembros, lo antes posible, pero a más tardar seis (6) meses a partir de la fecha del servicio. La mayoría de las solicitudes de uso compartido elegibles que no son de emergencia, como procedimientos quirúrgicos y preventivos, deben presentarse antes de la fecha del servicio.

Determinación de una solicitud de uso compartido

Los gastos relacionados con la misma necesidad médica, ya sean gastos de un solo incidente o de incidentes separados, se compartirán en una sola solicitud compartir. Los miembros no necesitan pagar otra IUA por ninguna solicitud de compartir hasta que hayan estado libres de síntomas durante 12 meses. Después de 12 meses, si los síntomas reaparecen, se deberá abrir una nueva solicitud de compartir y pagar otra IUA.

Documentación requerida y plazo para proporcionar la documentación

Para ser elegible para compartir, las solicitudes de compartir y cada factura y estado de cuenta detallados deben ser remitidos dentro de los seis (6) meses de la fecha del servicio. El IUA también debe pagarse dentro de los seis (6) meses para ser considerado para compartir. Al presentar una solicitud de compartir, los miembros deben presentar toda la documentación recibida de su proveedor. Zion HealthShare podría solicitar documentos adicionales que puedan ser necesarios durante el proceso de solicitud de compartir.

Los tipos de documentos pueden incluir, entre otros, recibos, comprobantes de pago, facturas detalladas y estados de cuenta.

Las facturas y estados de cuenta originales y detallados deben enviarse de inmediato a Zion HealthShare junto con la solicitud de costos compartidos, remitida en el Portal de Miembros, para que la solicitud de costos compartidos sea procesada lo antes posible.

Consulte todas las pautas aplicables para determinar si existen otros requisitos de documentación o límites de tiempo.

Cumpliendo con el Monto Inicial no Compartible, o IUA 

Los gastos médicos solo se pueden compartir una vez que los miembros hayan alcanzado su IUA. Los miembros deben proporcionar documentación a Zion HealthShare de todos los pagos que puedan contribuir a su IUA.

El IUA debe pagarse dentro de los seis (6) meses posteriores a la fecha del servicio; de lo contrario, las facturas podrían no ser elegibles para compartirse. Se considerarán los casos en que el costo del tratamiento no haya excedido el IUA después de seis (6) meses para ciertas solicitudes de compartir elegibles. Los miembros deben comunicarse con su representante del equipo de Necesidades del Miembro para conocer el plazo de pago del IUA.

Pagar en el momento del servicio

Zion HealthShare no es un seguro, así que miembros deben informar a sus proveedores médicos que son pacientes sin seguro y que pagan por cuenta propia. De esa manera, miembros pueden obtener descuentos en los servicios médicos, lo cual permite a Zion HealthShare mantener las contribuciones de miembros bajas. Los miembros deben obtener facturas detalladas y recibos para solicitar el pago o reembolso de La comunidad de Zion HealthShare. En algunos casos, el pago por adelantado puede ser una opción.

Póngase en contacto con nuestro equipo de Defensa Médica antes de recibir tratamiento médico para obtener pago en el momento del servicio.

Solicitación de Descuentos 

Los miembros tienen opciones para compartir antes, durante o después de la prestación de los servicios médicos. Para todos los efectos, los miembros deben presentarse como pacientes que pagan por cuenta propia y comunicar los costos y descuentos lo antes posible a Zion HealthShare.

Seguro, Plan de Grupo, Planes de Asistencia Gubernamental, Representación Legal y Otros tipos de Cobertura y Membresías  

Si tiene otro seguro, un plan de grupo o asistencia del gobierno, o similar, estos serán responsables de cubrir sus gastos médicos primero. La comunidad de Zion HealthShare puede compartir los costos médicos elegibles restantes después de que las opciones antes mencionadas se hayan utilizado primero. 

Si ha contratado a un abogado para llevar los gastos médicos relacionados con una necesidad específica o debido a problemas con los servicios médicos, Zion HealthShare esperará a ver el resultado de su caso antes de decidir si la comunidad puede compartir los gastos médicos elegibles sobrantes. 

Es importante que informe a Zion HealthShare si tiene alguna otra cobertura (ya sea un seguro o no), incluso a través de un cónyuge, familiar, empleador o programa gubernamental. El no compartir esta información, puede ocasionar que sus gastos no sean elegibles para costos compartidos.

Apelaciones

Si un miembro considera que se impuso incorrectamente una limitación o una determinación de inelegible en su solicitud de compartir, puede presentar una apelación. Los miembros solo pueden presentar una apelación si su membresía permanece activa durante todo el proceso. Todas las apelaciones son revisadas por un comité, que incluye al menos un miembro de la junta directiva de Zion HealthShare, así como profesionales médicos capacitados. Los resultados de las apelaciones son definitivos y no se pueden volver a apelar.

Las solicitudes de apelación deben presentarse dentro de los treinta (30) días posteriores a la determinación de la solicitud de compartir y deben ser remitidas por el miembro, no por sus proveedores. Zion HealthShare puede solicitar información adicional a los proveedores si es necesario.

Para presentar una apelación, envíe la evidencia médica, una explicación escrita y cualquier otra documentación de respaldo a los Adjudicadores de Determinación.

Envejecer a los 65 años

Los incidentes, servicios y gastos médicos que ocurran antes de que los miembros alcancen la edad de sesenta y cinco (65) años tendrán hasta treinta (30) días después de la fecha de finalización de su membresía para presentar una solicitud de participación. Todos los demás plazos se mantendrán vigentes, incluyendo:

• Las facturas y estados de cuenta detallados deben presentarse dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha del servicio, y
• El IUA debe pagarse dentro de los seis (6) meses a partir de la fecha inicial del servicio, o de lo contrario no serán elegibles para compartir.

Anexos de registros médicos

Se pueden solicitar los historiales médicos de un miembro para asistir con la determinación de la solicitud de compartir. Una vez revisados los historiales médicos solicitados y tomada la decisión, no se considerarán los anexos a menos que se combinen con un anexo oficial del proveedor correspondiente. El anexo debe ser por separado e incluir lo siguiente:

• firma del proveedor correspondiente,
• fecha,
• descripción de lo que se cambió, y
• Motivo del cambio.

Conflicto de intereses

En mantener los Principios de Membresía y con el objetivo de proteger a la comunidad de Zion HealthShare, los gastos médicos incurridos por un miembro que obtiene tratamiento médico de un proveedor con el cual el miembro tiene una afiliación, sociedad, relación personal o comercial, o similar, y recibe una ganancia financiera, no son elegibles para compartir.

Cantidad máxima compartible

No existe un límite máximo anual ni de por vida para la membresía de ningún miembro ni de ningún hogar. Sin embargo, algunos gastos pueden estar sujetos a limitaciones según estas Pautas para Miembros.